DENGUE
Transmitida pelo
mosquito Aedes aegypti, a dengue é uma doença viral que se espalha rapidamente
no mundo. Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com ampliação da
expansão geográfica para novos países e, na presente década, para pequenas
cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecções por dengue
ocorram anualmente e que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas morem em países
onde a dengue é endêmica.
Na região das
Américas, a doença tem se disseminado com surtos cíclicos ocorrendo a cada 3/5
anos. No Brasil, a transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986,
intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a
introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do
sorotipo predominante. O maior surto no Brasil ocorreu em 2013, com
aproximadamente 2 milhões de casos notificados. Atualmente, circulam no país os
quatro sorotipos da doença.
DESCRIÇÃO DA DOENÇA
Doença febril aguda,
que pode apresentar um amplo espectro clínico: enquanto a maioria dos pacientes
se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, uma pequena parte
progride para doença grave. É a doença viral transmitida por mosquito que se
espalha mais rapidamente no mundo, sendo a mais importante arbovirose que afeta
o ser humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo.
Ocorre e dissemina-se
especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as condições do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti e Aedes
albopictus.
Nos últimos 50 anos,
a incidência aumentou 30 vezes com aumento da expansão geográfica para novos
países e na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado
que 50 milhões de infecção por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente
2,5 bilhões de pessoas vivem em países onde o dengue é endêmico.
Há referências de
epidemias desde o século XIX no Brasil. No século passado, há relatos em 1916,
em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente,
ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista-RR, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986,
ocorreram epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da região
Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada,
intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a
introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do
sorotipo predominante.
No período entre 2002
a 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios de saúde pública no
Brasil. Nele, a epidemiologia da doença apresentou alterações importantes,
destacando-se o maior número de casos e hospitalizações, com epidemias de
grande magnitude, o agravamento do processo de interiorização da transmissão,
com registro de casos em municípios de diferentes portes populacionais e a
ocorrência de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianças e
idosos).
O processo de
interiorização da transmissão já observado desde a segunda metade da década de
1990 mantém-se no período de 2002 a 2011. Aproximadamente 90% das epidemias
ocorreram em municípios com até 500.000 mil habitantes sendo que quase 50%
delas em municípios com população menor que 100.000 habitantes.
A dinâmica de circulação
viral dessa década foi caracterizada pela circulação simultânea e com
alternância no predomínio dos sorotipos virais DENV1, DENV2 e DENV3. No segundo
semestre de 2010, ocorreu a introdução do DENV4 a partir da região norte,
seguida por uma rápida dispersão para diversas unidades da federação ao longo
do primeiro semestre de 2011. A circulação simultânea dos diversos sorotipos
vem determinando o cenário de hiperendemicidade da doença, responsável pelos
altos níveis de transmissão atuais.
ORIENTAÇÕES
1. Em
caso de suspeita de dengue procurar o serviço de saúde e evitar automedicação.
2. Devido
às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial com
as seguintes síndromes clínicas:
- Síndrome febril: enteroviroses,
influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre
tifóide e outras arboviroses (Oropouche);
- Síndrome exantemática febril:
rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito,
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose,
outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de
Henoch-Schonlein, etc.;
- Síndrome hemorrágica febril:
hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e
púrpuras;
- Síndrome dolorosa abdominal:
apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo,
pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda, etc.;
- Síndrome do choque:
meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico
(miocardites);
- Síndrome meníngea: meningites
virais, meningite bacteriana e encefalite.
TRATAMENTO
Baseia-se
principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento
da doença (Grupo A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais
de alarme. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento
plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. Quanto ao tipo de
unidade de saúde para o atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em
consideração o estadiamento da doença, seguindo as indicações a seguir:
Grupo A-
são os pacientes com as seguintes características:
- Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expressão de sintomas como cefaleia e algias) com:
- prova do laço negativo e
ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas;
- ausência de sinais de alarme;
- sem comorbidades, grupo de risco
ou condições clínicas especiais.
- · Estes pacientes devem ter
acompanhamento ambulatorial.
Grupo B-
são os pacientes com as seguintes características:
- Caso suspeito de dengue com:
- sangramento de pele espontâneo
(petéquias) ou induzido (prova do laço +),
- ausência de sinais de alarme,
- Condições clínicas especiais
e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos),
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças
hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras),
doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças
autoimunes.
- Estes pacientes devem ter
acompanhamento em unidade de saúde com leitos de observação.
Grupo C- são
os pacientes que apresentam as seguintes características:
- Caso suspeito de dengue com
presença de algum sinal de alarme e manifestações hemorrágicas presentes
ou ausentes.
- Estes pacientes devem ter
acompanhamento em unidade hospitalar.
ATENÇÃO:
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer serviço de saúde
independente de nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa
rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de
referência.Se houver resposta inadequada após as três fases de expansão,
deve-se conduzir como Grupo D.
Grupo D- são
os pacientes que apresentam as seguintes características:
- Caso suspeito de dengue com:
- presença de sinais de
choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos.
- manifestações hemorrágicas
presentes ou ausentes.
- Estes pacientes devem ter
acompanhamento preferencialmente em unidade com Terapia Intensiva.
ATENÇÃO:
Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os SINAIS DE
ALARME. Essa classificação determina as decisões clínicas, de laboratório, de
hospitalização e terapêutica, pois o paciente pode, durante a evolução da
doença, passar de um grupo a outro, em curto período de tempo.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Doença febril aguda,
que pode apresentar um amplo espectro clínico: enquanto a maioria dos pacientes
se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, uma pequena parte
progride para doença grave. É a mais importante arbovirose que afeta o ser
humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo. Ocorre e
dissemina-se especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as
condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes
aegypti e Aedes albopictus.
Sinonímia
Febre de
quebra-ossos, febre da dengue.
Agente etiológico
Um vírus RNA.
Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São
conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
Vetores
Mosquitos do
gênero Aedes. A espécie Ae. aegypti é a mais
importante na transmissão da doença e também pode ser transmissora do vírus da
febre amarela urbana e do vírus chikungunya.
O Aedes
albopictus é o vetor de manutenção da dengue na Ásia. Embora já esteja
presente nas Américas, até o momento, não foi associado à transmissão da dengue
nesta região.
Modo de transmissão
A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Ae. aegypti, no
ciclo ser humano – Ae. aegypti – ser humano.
Foram registrados casos de transmissão vertical (gestante - bebê) e por
transfusão sanguínea.
Período de incubação
Varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
Período de
transmissibilidade
Compreende dois
ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre
no vetor.
Quando o vírus da
dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do
aparecimento da febre até o sexto dia da doença) é ingerido pela fêmea do
mosquito durante o repasto, o vírus infecta o intestino médio e depois se
espalha sistemicamente ao longo de um período de oito a doze dias. Após esse
período de incubação extrínseca, o vírus pode ser transmitido para humanos
durante futuros repastos. Este período de incubação é influenciado por fatores
ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o mosquito permanece
infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao
vírus da dengue é universal.
A imunidade é permanente
para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga)
existe temporariamente por dois a três meses. A fisiopatogenia da resposta
imunológica à infecção aguda por dengue pode ser:
- Primária: ocorre
em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, no qual o título dos
anticorpos se eleva lentamente.
- Secundária: ocorre
em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia
por flavivírus no qual o título de anticorpos IgG se eleva rapidamente,
com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco
individuais determinam a gravidade da doença e incluem idade, etinicidade e,
possivelmente, comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia
falciforme) e infecção secundária. Crianças mais novas, particularmente, podem
ser menos capazes que adultos, de compensar o extravasamento capilar e estão
consequentemente em maior risco do choque do dengue. Estudos
soro-epidemiológicos em Cuba e na Tailândia consistentemente corroboram o papel
da infecção heterotípica secundária como um fator de risco para dengue grave,
embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a
infecção primária. A dengue grave é também regularmente observada durante
infecção primária em bebês nascidos de mães imunes ao dengue.
Manifestações clínicas
A infecção por dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro
inclui desde formas oligossintomáticas até quadros graves com choque com ou sem
hemorragia, podendo evoluir para o óbito.
Normalmente, a
primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a 40°C) de início abrupto
que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia,
prostração, astenia, dor retroorbital, exantema, prurido cutâneo6. Anorexia,
náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da doença pode ser
difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma prova do laço
positiva aumenta a probabilidade de dengue. Cabe salientar que outras
enfermidades podem ter prova do laço positiva. Manifestações hemorrágicas leves
como petéquias e sangramento de membranas mucosas podem ocorrer. Observa-se
geralmente um aumento e maior sensibilidade do fígado depois de alguns dias da
febre.
No período de
desfervescência da febre, geralmente entre o 3º e 7º dia da doença, pode
ocorrer o aumento da permeabilidade capilar em paralelo com o aumento dos
níveis de hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da doença.
Leucopenia progressiva seguida por uma rápida diminuição na contagem de
plaquetas precede o extravasamento de plasma. Derrame pleural e ascite podem
ser clinicamente detectáveis de acordo com o grau do extravasamento e o volume
de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematócrito acima da linha de base
geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O choque ocorre
quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que
geralmente ocorre entre os dia 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de
doença, geralmente precedido por sinais de alarme.
O choque
caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso
(diferença entre as pressões sistólica e diastólica, ≤ 20 mm Hg em crianças. Em
adultos esse valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no
enchimento capilar, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda
apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O
choque é de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à
recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a
consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo
destes, bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada.
Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves causando diminuição de hematócrito
em choque grave. Além disso, comprometimento grave de órgãos, como hepatites,
encefalites ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal,
intracraniano, etc) pode também ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque
óbvios.
Após as 24-48 horas
da fase crítica, uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado
para o compartimento extravascular ocorrerá nas 48-78 seguintes. Há uma melhora
do estado geral, retorno do apetite, sintomas gastrointestinais diminuem, o
estado hemodinâmico estabiliza-se e a diurese retorna. Alguns pacientes podem
apresentar um rash cutâneo. Alguns podem sentir prurido generalizado.
Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.
Definição de caso
Suspeito
Pessoa que viva ou
tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão
de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente
entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:
•
Náusea, vômitos
•
Exantema
•
Mialgias, artralgia
•
Cefaleia, dolor retroorbital
•
Petéquias ou prova do laço positiva
•
Leucopenia
Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente
em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2
a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
É todo caso de dengue
que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes
sinais de alarme:
•
Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen
•
Vômitos persistentes
•
Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico)
•
Sangramento de mucosas
•
Letargia ou irritabilidade
•
Hipotensão postural (Lipotímia)
•
Hepatomegalia maior do que 2 cm
•
Aumento progressivo do hematócrito
Caso suspeito de dengue grave
É todo caso de dengue
que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:
•
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três
segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm
Hg; hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos com
insuficiência respiratória.
•
Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena,
metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);
•
Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (AST o
ALT>1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração
(miocardite) ou outros órgãos.
Confirmado
É todo caso suspeito
de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou
ELISA, isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica)
Notas:
•
No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério
clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter
confirmação laboratorial.
•
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório
(sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR,
Imunohistoquimica). Na impossibilidade de realização de confirmação
laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com
um caso confirmado laboratorialmente.
•
Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos
notificados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos
possuem vínculo clínico-epidemiológico.
Óbito
Todo paciente que
cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado que morreu como
consequência da dengue. Pacientes com dengue e co-morbidades que evoluirem para
óbito durante o curso da doença, a causa principal do óbito dever ser
considerada a dengue.
Nota:
Recomenda-se que os
óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão interdisciplinar e deve ter
estudos laboratoriais específicos para dengue. Na impossibilidade de realização
de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo
epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de
dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios:
•
Diagnóstico laboratorial negativo. Deve-se confirmar se as amostras foram
coletadas no período adequado.
•
Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico.
•
Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica.
•
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e
epidemiológica são compatíveis com outras patologias.
Fonte: Porta da Saúde
